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温故知新丨关于医院环境卫生学监测的几个困惑

发表时间：2024-04-30 11:53:25 | 作者：火狐体育官网在线登录

　　医院环境卫生学监测是医院感染管理中最基础、最常规的工作内容之一，很多新入职/转岗的感控新人被分派的第一份工作也多数为此。然而，环境卫生学监测当中的很多基础概念、环境分类、监测频率、检测的新方法、结果判断等，依然有很多临床医护、感控人不熟悉、很困惑。本人初入感控一年有余，经过这一年多的学习、研究和实操，对于此项工作有些个人体会，今天选择其中基础概念及空气培养等方面内容与大家探讨，欢迎各位老师批评指正。

　　《医疗机构消毒技术规范》（WS/T 367-2012）规定了医疗机构消毒的管理要求：包括清洁、消毒与灭菌的效果监测等；适用于各级各类医疗机构。附录A（清洁、消毒与灭菌的效果监测）提到的监测项目如下：

　　而当年紧随其后发布的《医院消毒卫生标准》（GB 15982-2012），附录A（采样及检查方法）提及的采样项目包括：空气、物体表面、医务人员手、医疗器材（灭菌医疗器材、消毒医疗器材）、消毒剂、治疗用水、紫外线灯、消毒器械及医院污水、疫点（区）消毒以及大肠菌群、沙门菌、乙型溶血性链球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和其他目标微生物。“A1 采样和检查原则”则明确不推荐医院常规开展灭菌物品的无菌检查……常规监督检查可不进行致病性微生物检测……。

　　其中（1）~（6）一般由消毒供应中心与相关企业、质检部门共同完成；（7）和（12）由临床科室自行完成，院感科定期或不定期抽检；（19）由后勤保障部牵头完成；（20）由公卫科按疾控有关要求执行；（17）为流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关时才进行；（15）为涉及疑似医院感染暴发、医院感染暴发调查或工作中怀疑微生物污染时才应检测。只有（8）~（11）、（13）~（18）由院感科牵头完成。

　　医疗机构内场所众多，功能各异，环境复杂，不同场所的卫生要求当然也不尽相同。

　　《医院消毒卫生标准》（GB 15982-2012）将医疗机构环境分为四类，Ⅰ类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。Ⅱ类环境为非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。Ⅲ类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。Ⅳ类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区。

　　其中Ⅰ类环境中的洁净手术部根据洁净度分为5级、6级、7级、8级和8.5级（相当于原来的100级到三十万级）；洁净手术室的用房分级标准应符合表3.0.2-1的规定，洁净辅助用房分级标准应符合表3.0.2-2的规定。

　　《医院空气净化管理规范》（WST 368-2012）要求，医院应对感染高风险部门如手术部（室）、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测。

　　监测频度为每季度，洁净手术部（室）及其他洁净场所新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。洁净手术部（室）及其他洁净场所，应保证每个洁净房间能每年至少监测一次。

　　目前绝大多数医疗机构均采用平板暴露法进行空气监测，除洁净手术部需符合GB 50333要求外，别的环境均要求检出菌落数≤4CFU/皿，但平板暴露时间各不一样，Ⅰ类环境为30分钟，Ⅱ类环境为15分钟，Ⅲ/Ⅳ类环境均为5分钟，培养皿一般选择直径为9cm的普通营养琼脂平皿。

　　采样时机：Ⅰ类环境选择在洁净系统自净后采样；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境选择在消毒或规定的通风换气后采样，但均应在从事医疗活动前进行。

　　布点：室内面积≤30㎡，设内、中、外对角线点，4角的布点部位应距墙壁1m处。

　　操作：将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min）后，盖上平皿盖及时送检。

　　检测：将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数，必要时分离致病性微生物；平板暴露法按平均每皿的菌落数报告：cfu/（皿·暴露时间）。

　　布点：不同洁净度的环境，根据其通风口位置及功能定位，其布点数量和方式各有不同；一般Ⅰ级手术室为21个平皿（13+8），Ⅱ级手术室为10个平皿（4+6），Ⅲ级手术室为9个平皿（3+6），Ⅳ级手术室为面积开平方（但应≥2个）。

　　操作：将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（Ⅰ类环境暴露30min）后，盖上平皿盖及时送检。

　　对照：细菌浓度检测的新方法，应有2次空白对照。第1次应对用于检测的培养皿或培养基条做对比试验，每批一个对照皿。第2次是在检测时，应每室或每区1个对照皿，对操作的流程做对照试验：模拟操作的流程，但培养皿或培养基条打开后应又立即封盖。两次对照结果都应为阴性。整个操作应符合无菌操作的要求。

　　检测：采样后的培养基条或培养皿，应置于37℃条件下培养24h，然后计数生长的菌落数。菌落数的平均值均应四舍五入进位到小数点后1 位。

　　以上是本人对环境卫生学监测基础概念及空气培养方面的理解，但空气培养的内容不仅于此，还涉及很多内容，比如输血科的储血冰箱怎么检验测试？静配中心怎么样开展空气培养，如何布点？内镜室要不要做空气培养？ICU、新生儿室等其他洁净病房的参考标准是否按洁净度级别进行划定？生物安全柜是否常规开展空气培养，怎么检验测试？如有机会，希望能给大家做更多分享。

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